Перелік документів необхідних для реєстрації Декларації відповідності матеріально технічної бази роботодавця

1.	Заява встановленого взірця ;
2.	Два примірники декларації .

•	Примітка.
 Заява та документи, що додаються до неї, подаються державному адміністратору особисто суб'єктом господарювання (керівником юридичної особи, фізичною особою - підприємцем) або уповноваженою ним особою. Уповноважена особа повинна мати документ (довіреність), який підтверджує ії повноваження. Державний адміністратор перевіряє документи, що посвідчують особу заявника та реєструє заяву і документи.

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ 

Строк дії документа:  невизначений

Платність реєстрації декларації : Безоплатно

Строк протягом якого реєструється  декларація : Протягом 2 робочих днів з дня реєстрації заяви .

Бланк заяви

Начальнику територіального управління
Держгірпромнагляду по Закарпатській області
Саварину М.В.

ЗАЯВА 

Відповідно до  статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської 

діяльності" прошу     зареєструвати  декларацію  відповідності матеріально технічної 
бази роботодавця  ______________________________________________________
             				(назва документа дозвільного характеру)
________________________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________ 
         (об'єкт, на який видається документ)

________________________________________________________________________________________________ 
               (місцезнаходження (адреса) об'єкта, на який видається документ)

________________________________________________________________________________ 
(вид діяльності згідно з КВЕД)

_______________________________________________________________________________________________ 
(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/

________________________________________________________________________________ 
ім'я, по батькові та прізвище фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________ 
(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,
________________________________________________________________________________ 
ідентифікаційний номер фізичної особи-підприємця, платника податків 
та інших обов'язкових платежів)
________________________________________________________________________________ 
(ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/ фізичної особи - підприємця/уповноваженої особи)

________________________________________________________________________________________________ 
(місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи - підприємця) 

______________________                				                                  __________________________ 
      (телефон)                        					(телефакс) 
"___" ____________ 201_ р.     	         _____________________________________________ 
                                                                      (підпис керівника юридичної особи/фізичної особи – 
			                                    підприємця, уповноваженої особи) 

Документи, що додаються по заяви: _________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ 
Заповнюється державним адміністратором:

«___»____________________201_р.	      	 реєстраційний номер___________________
        (дата надходження заяви)	
___________________________		________________________________
	(підпис)				     (ініціали та прізвище державного адміністратора)

Бланк  декларації

                                       ДЕКЛАРАЦІЯ 
       відповідності матеріально-технічної бази роботодавця 
           вимогам законодавства з питань охорони праці 
                      та промислової безпеки 

     Відомості про роботодавця ___________________________________ 
                               (для юридичної особи: найменування 

__________________________________________________________________ 
   юридичної особи, місце її державної реєстрації, код платника 

__________________________________________________________________ 
   податків згідно з ЄДРПОУ, код виду діяльності згідно з КВЕД, 

__________________________________________________________________ 
             прізвище, ім'я та по батькові керівника; 

__________________________________________________________________ 
 для фізичної особи - підприємця: прізвище, ім'я та по батькові, 

__________________________________________________________________ 
  серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання, 

__________________________________________________________________ 
    номер облікової картки платника податків (не зазначається 

__________________________________________________________________ 
     фізичними особами, які через свої релігійні переконання 

__________________________________________________________________ 
відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки 

__________________________________________________________________ 
     платника податків та повідомили про це відповідний орган 

__________________________________________________________________ 
    державної податкової служби і мають відмітку в паспорті); 

__________________________________________________________________ 
       номер телефону, телефаксу, адреса електронної пошти; 

__________________________________________________________________ 
       місце (адреса) виконання робіт підвищеної небезпеки 

__________________________________________________________________ 
            та/або експлуатації (застосування) машин, 

__________________________________________________________________ 
          механізмів, устаковання підвищеної небезпеки) 

     Інформація про  наявність  договору   страхування   цивільної 
відповідальності  перед  третіми  особами  стосовно  відшкодування 
наслідків можливої шкоди _________________________________________ 
                             (найменування страхової компанії, 

__________________________________________________________________ 
      строк дії страхового полісу, номер і дата його видачі) 

     Я, _________________________________________________________, 
         (прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи 

__________________________________________________________________ 
                 або фізичної особи - підприємця) 

цією декларацією підтверджую  відповідність  матеріально-технічної 
бази  та  умов  праці вимогам законодавства з питань охорони праці 
під  час  виконання  таких  робіт  підвищеної   небезпеки   та/або 
експлуатації (застосування) таких машин,  механізмів, устатковання 
підвищеної небезпеки: ____________________________________________ 
                                (найменування виду робіт 

__________________________________________________________________ 
          підвищеної небезпеки та/або машин, механізмів, 

__________________________________________________________________ 
    устатковання підвищеної небезпеки, їх марка, номер партії, 

__________________________________________________________________ 
      дата виготовлення, країна походження, які виконуються 

__________________________________________________________________ 
       та/або експлуатуються (застосовуються) без отримання 

__________________________________________________________________ 
 відповідного дозволу, кількість робочих місць, в тому числі тих, 

__________________________________________________________________ 
    на яких існує підвищений ризик виникнення травм, будівель 

__________________________________________________________________ 
            і споруд (приміщень), виробничих об'єктів 

__________________________________________________________________ 
            (цехів, дільниць, структурних підрозділів) 

  Інші відомості ______________________________________________ 
                       (прізвище, ім'я та по батькові осіб, 

__________________________________________________________________ 
    відповідальних за дотримання вимог законодавства з питань 

__________________________________________________________________ 
      охорони праці та промислової безпеки, наявність служби 

__________________________________________________________________ 
       охорони праці, інструкцій, інформації про проведення 

__________________________________________________________________ 
         навчання та інструктажу з питань охорони праці, 

__________________________________________________________________ 
  експлуатаційної документації, засобів індивідуального захисту, 

__________________________________________________________________ 
        нормативно-правової та матеріально-технічної бази, 

__________________________________________________________________ 
               навчально-методичного забезпечення) 

     ________________              _______________________________ 
         (підпис)                       (ініціали та прізвище) 

     М.П. 

____ __________ 20__ р. 

     Декларація зареєстрована   у   журналі    обліку    суб'єктів 
господарювання у    територіальному    органі   Держгірпромнагляду
___ ______________ 20__ р. N ______. 

_______________ 
Примітка. Фізична   особа  -   підприємець  проставляє  печатку  в 
          разі її наявності.