Начальнику УДАІ УМВС України
в Закарпатській області
Бойчуку М.М.

ЗАЯВА 

Відповідно до  статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської 

діяльності" прошу видати__________________________________________________________
             				(назва документа дозвільного характеру)
      ________________________________________________________________________________ 

________________________________________________________________________________ 
         (об'єкт, на який видається документ)

       ________________________________________________________________________________________________ 
               (місцезнаходження (адреса) об'єкта, на який видається документ)

________________________________________________________________________________ 
(вид діяльності згідно з КВЕД)

_______________________________________________________________________________________________ 
(у давальному відмінку повне найменування юридичної особи/

________________________________________________________________________________ 
ім'я, по батькові та прізвище фізичної особи - підприємця)
________________________________________________________________________________ 
(ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,
________________________________________________________________________________ 
ідентифікаційний номер фізичної особи-підприємця, платника податків 
та інших обов'язкових платежів)
________________________________________________________________________________ 
(ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи/ фізичної особи - підприємця/уповноваженої особи)

________________________________________________________________________________________________ 
(місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи - підприємця) 

______________________                				                                  __________________________ 
      (телефон)                        					(телефакс) 
"___" ____________ 201_ р.     	         _____________________________________________ 
                                                                      (підпис керівника юридичної особи/фізичної особи – 
			                                    підприємця, уповноваженої особи) 
Документи, що додаються по заяви: _________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Заповнюється державним адміністратором:

«___»____________________201_р.	      	 реєстраційний номер___________________
        (дата надходження заяви)	
___________________________		________________________________
	(підпис)			               (ініціали та прізвище державного адміністратора)
Перелік документів необхідних для видачі погодження дорожнього перевезення небезпечного вантажу:

1.Заява встановленого зразка( вказуються маршрут руху, адреса та телефони відправника, перевізника та одержувача небезпечного вантажу, його кількість , термін перевезення  та прізвище відповідальної  за перевезення особи);
2. Копія ДОПНВ-свідотства про підготовку водія транспортного засобу, що перевозить небезпечний вантаж;
3. Копія свідотства про допущення транспортного засобу до перевезення визначеного небезпечного вантажу;
4. Копія письмової інструкції на випадок аварії чи надзвичайної ситуації;
5. Копія чинного договору обов”язкового страхування відповідальності суб”єкта перевезення небезпечних вантажів на випадок настання негативних наслідків під час перевезення  небезпечних вантажів;
6. У разі  перевезення небезпечних речовин або виробів, на перевезення яких необхідне додаткове погодження або дозвіл інших компетентних органів.

Примітка.
 Заява та документи, що додаються до неї, подаються державному адміністратору особисто суб'єктом господарювання (керівником юридичної особи, фізичною особою - підприємцем) або уповноваженою ним особою. Уповноважена особа повинна мати документ, який підтверджує ії повноваження. Державний адміністратор перевіряє документи, що посвідчують особу заявника та реєструє заяву і документи.

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ 

Строк дії документа:  видається на одноразовий проїзд , ( у разі здійснення постійних перевезень одного небезпечного  вантажу по одному маршруту погодження   може видаватись на кілька проїздів, але не більше ніж на 3 місяці)

Платність видачі документу дозвільного характеру:  платно

Розмір плати : 95 грн.00 коп.

Розрахунковий рахунок для внесення плати :   
МФО  - 812016
ГУДСКУ  У Закарпатській області 
код ЗКПО -24523623
р/р — 31258272210432
Призначення платежу : 07000026; 017021; 01; 25010100

Строк протягом якого видається документ дозвільного характеру: Протягом 10 робочих днів з дня реєстрації заяви про отримання дозволу